治療同意書について

治療同意書の
ダウンロード

虫歯治療をご希望の未成年（または２２歳までの学生）の患者様は保護者の同意書が必ず必要です。同意書をプリントアウトしていただき内容をよくお読みになり、同意していただける場合はチェックをお願い致します。保護者の署名がない場合は治療を始めることができませんので必ずお持ちください。こちらからダウンロードし、プリントしてお使いください。

※保護者の方がご同伴いただいての治療の場合は医院でご記入出来ます。お持ち頂かなくても大丈夫です。