治療同意書ダウンロード - イクティス歯科・矯正歯科クリニック｜さいたま市北区 土呂駅の歯医者

治療同意書ダウンロード

虫歯治療をご希望の未成年の患者様は保護者の同意書が必ず必要です。

同意書をプリントアウトしていただき内容をよくお読みになり、
同意していただける場合はチェックをお願い致します。

保護者の署名がない場合は治療を始めることができませんので必ずお持ちください。

こちらからダウンロードし、プリントしてお使いください。

• 保護者の方がご同伴いただいての治療の場合は医院でご記入出来ます。
  お持ち頂かなくても大丈夫です。